Procedimientos preliminares

La deambulación puede indicar la dificultad visual parcial o total, de uno o dos ojos, interpretando la dificultad de orientación, atropellamiento de objetos finos y groseros, levantar excesivamente los miembros anteriores, párpados muy abiertos, orientación por olfateo del piso, o mantener la cabeza y cuello extendidos a media altura y rígidos. Es conveniente variar las condiciones de luz, y efectuar las pruebas en un ambiente desconocido.

Puede proyectarse un rayo de luz, siendo práctico un puntero láser, y comprobando si lo sigue.

También arrojar cuerpos como bolas de algodón, con igual fin.

Iluminando súbitamente los ojos con luz fuerte se hará el test de deslumbramiento, donde cerrará los ojos, si tiene visión.

Los reflejos pupilares, directos y cruzados dan buena información de la integridad de las vías visuales. Su interpretación depende del conocimiento de las afecciones oculares.

Fuente lumínica

La iluminación es fundamental para visualizar las afecciones oculares. Una luz intensa, atrás de nuestra cabeza, fija a una pared, o en un pie, con foco concentrado o dicroica, será muy útil. Conviene que esté ubicada apuntando una cabecera de la camilla, para verlo frontalmente, hacer comparaciones de tamaño, ubicación y reflejos pupilares.

Facilitará maniobras, como inyecciones subconjuntivales y cateterizaciones de puntos lagrimales.

Eventualmente una linterna será segunda opción, pero práctica en domicilios.

La magnificación mediante lupas comunes, binoculares, otoscopios, oftalmoscopios, lámparas de hendidura y microscopios quirúrgicos, proveerán una ayuda invalorable, ya que pueden pasar desapercibidos pequeños detalles, pero fundamentales para diagnosticar.

Cuanto mayor sean la iluminación y la ampliación de la imagen, mejor. Simplemente depilar pestañas muy delgadas puede ser casi imposible sin ellas.

Estos elementos, si son binoculares, permiten apreciar mejor la profundidad y las distancias, apreciando las elevaciones y depresiones, así como permitiendo maniobras finas, no posibles bajo las monoculares.

Instrumentos ópticos

Los oftalmoscopios pueden ser directos e indirectos. Los primeros, frecuentes entre los veterinarios, dan una imagen real, ampliada, y disponen de un mecanismo de encendido, con baterías recargables o no, o conectados a un transformador.

La iluminación halógena es más potente. Todos presentan una rueda dentada accesible del lado derecho e izquierdo, que cambia diferentes lentes, medidos en dioptrías.

Si el operador y el paciente no tienen importantes alteraciones en su visión, se vera nítido en las siguientes dioptrías positivas (números en negro o verde),

• Párpados, tercer párpado, conjuntiva y córnea en 20
• Cámara anterior, iris, pupila en 15
• Cristalino entre 12 y 10
• Cámara vítrea 8 a 2
• Retina, coroides, esclera, papila óptica en 0

Las dioptrías negativas (rojas) permiten ver depresiones que sobrepasen la retina, como colobomas de ella, o en aberraciones visuales.

Algunos aparatos tienen una tapa deslizable, frecuentemente roja, que protege los cristales mientras no se utilizan.

Pueden disponer de filtro azul, utilizable como lámpara de Word, para exaltar la fluoresceína, muy útil. El filtro verde es para diferenciar mejor los vasos venosos de los arteriales, en el fondo de ojo, viéndose mejor definidos, siendo los últimos más azulados que los primeros, negros.

Pueden permitir cambiar diafragmas, un círculo grande (que más emplearemos), uno pequeño (en pupilas mióticas, si no colocamos midriáticos), una línea recta (se explicará en hendidura), una estrella o cruz (sin utilidad veterinaria), una grilla (para mensurar tamaños).

Debemos apoyar el oftalmoscopio en nuestro rostro. Habitualmente tiene un resalto en goma, por si se utilizan anteojos. Acercarnos, iluminando el ojo a observar, hasta quedar a un par de centímetros de él. Cambiando las dioptrías de 0 a 20, o de 20 a 0, revisaremos las diferentes estructuras.

Considero imprescindible disponer de un oftalmoscopio directo, aunque sea un modelo básico, para afrontar el desafío de diagnosticar en ojos.

Los oftalmoscopios indirectos, reservados para profesionales que se dediquen a la especialidad, permite una visión más amplia de un golpe de vista, se aprecian mejor los relieves (por ser habitualmente binoculares), amplían menos, y la imagen es invertida. Con una mano se acerca una lente enfocando los distintos elementos anatómicos. Tendremos menor riesgo de agresiones a la cara, por estar alejados, así como facilitar el examen de sujetos indóciles.

Las lámparas de hendidura proyectan una luz difusa o en línea, frontalmente o en ángulo de 45·, modelos fijos o portátiles, mono o binoculares. Si hay elevaciones o depresiones (úlceras, tumores, colobomas, etc), la luz se desvía formando una letra omega. También facilitan establecer la profundidad o ubicación de una lesión (úlcera, mancha) en un tejido transparente, como córnea o cristalino.

Recuérdense las imágenes de Purkinje, que se verán tanto con una linterna puntiforme como con la lámpara de hendidura, que se forman en los elementos trasparentes del ojo. La primer imagen (reflejo de la luz) se verá en la córnea, la segunda en la cara anterior del cristalino, la tercera (más amplia y que se mueve invertida) en la posterior. Si el cristalino estuviera luxado posteriormente, fuera de observación, no se formarían la segunda ni la tercera imagen de Purkinje. También pueden visualizarse pérdidas de transparencia en humor acuoso, estroma de cristalino y vítreo, como efecto Tyndall más o menos denso en la primera, o al observar cataratas, o fibrina o sangre en vítreo.

Complementos para el diagnóstico

Hay drogas diagnósticas que debemos disponer. Los vasoconstrictores, como adrenalina, nafazolina, o fenilefrina, al colocar una gota en un ojo congestionado, producen la desaparición en un minuto de los vasos superficiales, correspondientes a inflamación en superficie (conjuntivitis, queratitis). Si persisten los profundos episclerales, paralelos entre sí, rectos, poco ramificados, indican afección en profundidad (uveítis o glaucoma).

Los midriáticos, como tropicamida, dilatan la pupila en 20 a 30 minutos, colocando una gota y repitiéndola a los 5 minutos. Si no fuera así, podría presumirse uveítis, sinequias o membranas pupilares persistentes. Al abrir la pupila, podremos mejorar la inspección de las estructuras por detrás del iris.

La fluoresceína es un colorante vital que utilizado tópicamente al 0,5-2 % tiñe las úlceras superficiales íntegramente, a las profundas solo en la periferia, en perforadas que pierden humor acuoso dan el signo de Siedel (corriente de fluoresceína cayendo). Es necesario el lavaje.

Si se coloca fluoresceína, cierran los párpados, abren súbitamente manteniéndolos en esa posición, y se mide el tiempo en que aparecen áreas de córnea sin colorante, se obtiene el test de rompimiento de película lagrimal, que evalúa la calidad del la misma. Si solo da menos de 5 segundos es anormal, aunque hay autores que marcan el límite a los 15 segundos.

El pasaje de fluoresceína a los hollares indican la permeabilidad de los conductos nasolagrimales, o su obstrucción total o parcial. La ausencia de esta coloración en la nariz, solo es una presunción, comprobable mediante cateterización e inyección de los puntos lagrimales o retrógrados.

Rosa de Bengala impregna las células desvitalizadas, útil en queratitis secas, pigmentarias y córneas que inminentemente se ulcerarán.

Proparacaína es un anestésico tópico, de rápida acción, que puede demostrar que ciertos ojos cerrados o conentropión, se deben a dolor en la superficie ocular. También facilitará algunas maniobras, como cateterización de puntos lagrimales, toma de presión ocular, inyecciones subconjuntivales.

En este título incluiremos a las tiras de papel Whatman N· 40, que dobladas a 5 mm de un extremo, introduciendo éste en el interior del párpado inferior, y esperando un minuto, nos hace conocer la producción acuosa, por la humectación de la misma. En caninos es normal de 10 a 20 mm/minuto, pudiendo diferenciar la frecuente sequedad ocular.

Presurometría o tonometría es a medición de la presión intraocular. Puede efectuarse con un dedo índice o con ambos, apoyándose sobre el párpado superior y percibiendo groseramente el grado de dureza del globo. Por medio de aparatos adecuados, previa anestesia tópica, como el de Schiötz o mejor aún Tono-Pen, mediremos en mm Hg, más objetivamente. En caninos es normal de 10 a 20. Téngase en cuenta que si nos referimos al primer aparato, estos valores surgirán de la tabla para seres humanos, cercanos a los valores obtenidos por los tonómetros digitales. Si se prefiriera la tabla de Peiffer se considerará habitual de 20 a 30.

Métodos complementarios son ecografía, radiografía, tomografía, resonancia magnética, electrorretinografía, angiofluoresceinografía, punciones diagnósticas.